Lekárska fakturácia a kódovanie pre figuríny Cheat Sheet

Karen Smiley

Pracovať ako lekár a kóder v lekárstve je náročná a prínosná práca, ktorá vás zavedie priamo do srdca lekárskeho priemyslu. Ste kontaktným bodom pre všetkých, ktorí sa podieľajú na poskytovaní zdravotnej starostlivosti, od pacientov a personálu front office až po poskytovateľov a platiteľov. Ak chcete uspieť, musíte vedieť, ako podať bezchybnú reklamáciu, dôležité skratky a čo treba hľadať v zmluve s platiteľom.



lekársky fakturačný cyklus

© arka38 / Shutterstock.com

biela pilulka s hydrokodónom s modrými škvrnami

Fakturácia za medicínu: Podanie čistého a bezchybného nároku

Čisté lekárske tvrdenie je tvrdenie, ktoré neobsahuje chyby a je možné ho spracovať bez ďalších informácií od poskytovateľa alebo tretej strany. Je to správne zhora nadol. Čisté lekárske tvrdenie spĺňa nasledujúce kritériá:

  • Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti má licenciu na výkon praxe v deň poskytnutia služby a nepodlieha vyšetreniu z dôvodu podvodu.
  • Každý kód zákroku má podporný diagnostický kód, ktorý eliminuje akékoľvek otázky týkajúce sa lekárskej nevyhnutnosti. Formulár navyše neobsahuje žiadne kódy s vypršanou platnosťou ani vymazané kódy.
  • Poistenie pacienta bolo účinné v deň poskytnutia služby a poistenie pacienta pokrýva poskytovanú službu.
  • Formulár žiadosti obsahuje všetky požadované informácie (meno pacienta, adresa, dátum narodenia, identifikačné číslo a číslo skupiny) do správnych polí.
  • Formulár správne identifikuje platiteľa a obsahuje identifikačné číslo správcu platiteľa a poštovú adresu platiteľa.
  • Reklamácia sa podáva včas.

10 nevyhnutných lekárskych skratiek pre fakturáciu a kódovanie

Svet lekárskej fakturácie a kódovania je ako jedna veľká miska abecednej polievky, pretože použitie skratiek a skratiek v lekárskych záznamoch šetrí čas. Každá lekárska ordinácia bude mať svoje najbežnejšie používané skratky podľa oblasti svojej odbornosti; ale tu sú niektoré z najbežnejších skratiek a skratiek používaných vo všetkých lekárskych ordináciách:



  • CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services): Divízia amerického ministerstva zdravotníctva a sociálnych služieb, ktorá spravuje programy Medicare, Medicaid a Children’s Health Insurance Program.
  • EDI (elektronická výmena údajov): Elektronické systémy, ktoré prenášajú pohľadávky, do centrálneho klíringového strediska na distribúciu jednotlivým dopravcom.
  • RA (remitenčné poradenstvo): Dokument vydaný poisťovňou v reakcii na podanie žaloby, ktorý načrtáva, na ktoré služby sa vzťahuje (alebo nevzťahuje sa) a pri akej výške úhrady. Každý platiteľ má svoje vlastné RA tlačivo.
  • HIPAA (zákon o prenosnosti a zodpovednosti v zdravotnom poistení): Zákon, ktorý sa niekedy nazýva pravidlo ochrany súkromia, načrtáva, ako môžu určité subjekty, ako sú zdravotné plány alebo zúčtovacie strediská, používať alebo zverejňovať osobné zdravotné informácie. Podľa zákona HIPAA musí byť pacientom umožnený prístup k ich lekárskym záznamom.
  • HMO (organizácia na údržbu zdravia): Plán riadenia zdravia, ktorý vyžaduje, aby pacient použil lekára primárnej starostlivosti, ktorý koná ako strážca brány. V prípade HMO vyhľadávajú pacienti najskôr ošetrenie u primárneho lekára, ktorý, ak má pocit, že to situácia vyžaduje, môže odkázať pacienta na špecialistu v rámci siete.
  • INN (v sieti): Poskytovateľ, ktorý má zmluvu buď s poisťovňou, alebo so sieťou, s ktorou sa platiteľ zúčastňuje.
  • OON (mimo siete): Poskytovateľ mimo siete je ten, kto nemá zmluvu s poisťovňou pacienta.
  • POS (miesto služby): Plán zdravotného poistenia, ktorý ponúka nízke náklady na HMO, ak pacient vidí iba poskytovateľov sietí.
  • PPO (preferovaná organizácia poskytovateľa): Plán riadenia zdravia, ktorý umožňuje pacientom navštíviť všetkých poskytovateľov, ktorí majú uzatvorenú zmluvu s ich poisťovňami. Ak pacient navštívi nezmluvného poskytovateľa, žiadosť sa považuje za mimo siete.
  • WC (odmeňovanie pracovníkov): Program S. Department of Labour, ktorý poisťuje zamestnancov zranených pri práci.

Čítanie zmlúv platiteľa o kľúčových podrobnostiach fakturácie a kódovania lekárov

Poisťovacie spoločnosti (platitelia) ponúkajú svojim členom rôzne úrovne krytia a ako lekár / dekodér lekárskej služby musíte byť schopní navigovať v platobných zmluvách, aby ste zhromaždili informácie, ktoré potrebujete na prípravu a následné vybavenie poistných udalostí. Mnoho platiteľov alebo sietí má štandardizované zmluvy, ktoré ponúkajú poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Dobre definovaná zmluva umožňuje:

nedávať dieťaťu medikamentóznu starostlivosť
  • Definuje počet dní po stretnutí, počas ktorých musí poskytovateľ uplatniť nárok. Toto sa volá včasné podanie.
  • Určuje, koľko dní po prijatí žiadosti musí platiteľ uskutočniť platbu.
  • Určuje, ktoré z plánov platiteľa sú zahrnuté, frekvenciu služieb, ktoré pokryje (pri určitých postupoch), a typ nároku, ktorý musia poskytovatelia predložiť.
  • Identifikuje zvláštne okolnosti, napríklad to, ako budú neuhradené procedúry refundované, ktoré procedúry sú vyňaté z cenového sadzobníka, počet procedúr, ktoré platiteľ zaplatí za stretnutie, a ako uplatniť zľavu na viac procedúr.
  • Identifikuje proces odvolania.
  • Identifikuje nákladné spotrebné materiály alebo postupy (ako sú implantáty, skrutky, kotvy, platne, tyčinky atď.), Ktoré môžu byť potrebné zaplatiť.

Ako fakturant / kóder sa oboznámte so špecifikami zmluvy. Ak máte akékoľvek otázky, obráťte sa na skúsenejších fakturantov a programátorov vo svojej kancelárii alebo si zavolajte platiteľa priamo.